Strona 1 z 6

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DZIECKA DO UDZIAŁU W TURNUSIE 2018

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DZIECKA
do udziału w TURNUSIE NEUROLOGOPEDYCZNYM
w Lądku Zdrój
w dniach 6 - 17 sierpnia 2018






INFORMACJA DLA WYPEŁNIAJĄCYCH



Ten wniosek jest podstawą do wzięcia pod uwagę Państwa zgłoszenia na Turnus Neurologopedyczny
PRZESŁANIE WNIOSKU NIE OZNACZA REZERWACJI MIEJSCA NA TURNUSIE.

KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ MA WPŁYW NA ZAKWALIFIKOWANIE, ALE NIE JEST DECYDUJĄCA.

Więcej informacji nt. procedur zgłaszania, zasad uczestnictwa i rozliczeń z organizatorem znajdziecie Państwo w menu turnusu.

UWAGA!
Prosimy wpisywać zaktualizowane dane dotyczące opiekuna i dziecka. Proszę uwzględnić aktualne wyniki badań, opinie oraz umiejętności i trudności dziecka





OŚWIADCZENIA I AKCEPTACJE PROCEDUR


Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi terminu, warunków pobytu, gwarantowanych świadczeń oraz programu turnusu i akceptuję je bez zastrzeżeń*

Żeby zgłosić dziecko musisz zaakceptować warunki, procedury i koszty Turnusu

Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi kosztów, terminów opłat oraz z zasadami uzyskiwania dofinansowań a także brakiem możliwości uzyskania dofinansowania PFRON*

Żeby zgłosić dziecko musisz zaakceptować warunki, procedury i koszty Turnusu

Oświadczam, że posiadam środki niezbędne do sfinansowania kosztów udziału w Turnusie dziecka z opiekunem. W przypadku zakwalifikowania dziecka na Turnus zobowiązuję się do wpłacenia w terminie 7 dni od daty powiadomienia zaliczki w wysokości 1000 zł *

Żeby zgłosić dziecko musisz zaakceptować warunki, procedury i koszty Turnusu

Oświadczam, że zapoznałem się z procedurami zgłaszania uczestników oraz, że zobowiązuję się, że w okresie między złożeniem wniosku do dnia kwalifikacji lub do dnia Turnusu będę co najmniej kilka razy w tygodniu odbierać wiadomości pod podanym adresem email. OSWIADCZAM, ŻE AKCEPTUJĘ TĘ FORMĘ PRZEKAZYWANIA INFORMACJI JAKO JEDYNĄ I ZOBOWIĄZUJĄCĄ DLA OBU STRON. *

Żeby zgłosić dziecko musisz zaakceptować warunki, procedury i koszty Turnusu


PROSZĘ DOKŁADNIE SPRAWDZIĆ POPRAWNOŚĆ WPISANYCH DANYCH
Należy wpisać adres mail który będziecie Państwo sprawdzać co najmniej dwa razy w tygodniu.
Brak systematycznego sprawdzania skrzynki może skutkować opóźnieniami w kwalifikacji oraz utrudnić udział w turnusie



Adres email do kontaktu*

nieprawidłowy adres email

Powtórz adres email *

nieprawidłowy adres email



DANE RODZICA / OPIEKUNA
(tutaj proszę wpisać dane rodzica uczestniczącego w turnusie jako opiekun. Prosimy by podane tutaj dane były jednocześnie danymi do kontaktu - dla organizatora)



Imię*

pole wymagane

Nazwisko*

pole wymagane

Miasto(poczta)*

pole wymagane

Kod pocztowy (xx-xxx)*

pole wymagane

Ulica*

pole wymagane

Nr telefonu do kontaktu (xxxxxxxxx)*

pole wymagane

Sugerowane godziny do kontaktu telefonicznego

Invalid Input








DANE ZGŁASZANEGO DZIECKA



PROSZĘ DOKŁADNIE SPRAWDDZIĆ POPRAWNOŚĆ WPISANYCH DANYCH


PESEL*

Invalid Input

Imię dziecka*

pole wymagane

Nazwisko dziecka*

pole wymagane

Data urodzenia (Proszę wybrać z kalendarza obok lub wpisać zachowując format rrrr-mm-dd)*

pole wymagane


Adres zameldowania dziecka


Miasto (poczta)*

pole wymagane

Kod pocztowy (xx-xxx)*

pole wymagane

Ulica*

pole wymagane



INFORMACJE O DZIECKU



Informacje o niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwe dla Państwa dziecka)




Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input

proszę określić typ MPD

Invalid Input



Invalid Input

proszę podać jakie ZWW

Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Informacje o samoobsłudze (proszę zaznaczyć właściwe dla Państwa dziecka)




Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input



Invalid Input






Inne ważne informacje o dziecku i jego stanie zdrowia

Invalid Input


INFORMACJE DODATKOWE




Osoby towarzyszące



Ze względu na fakt, ze ośrodek Geovita dysponuje pokojami o różnej wielkości prosimy o zaplanowanie przyjazdów osób towarzyszących w trakcie turnusu. W poniższych polach proszę podać planowana ilość dodatkowych osób. Podanie tych informacji pozwoli zaplanować pokój właściwej wielkości


Planowana ilość osób DOROSŁYCH dodatkowo biorących udział w całym turnusie (oprócz uczestnika i opiekuna)

Invalid Input

Planowana ilość DZIECI dodatkowo biorących udział w całym turnusie (oprócz uczestnika i opiekuna)

Invalid Input










Informacje kontaktowe

tel.: +48 607 323 340
email: mira@zg.home.pl

Lokalizacja gabinetu

65-001 Zielona Góra
ul. Słowacka 31/1A