Formularz wywiadu

Strona główna » Formularz wywiadu

Formularz wywiadu przeznaczony jest wyłącznie dla osób, które mają już umówiony termin wizyty.

Prosimy ustal termin wizyty przed wypełnieniem formularza.

Wybierz grupę wiekową pacjenta poniżej i wypełnij formularz

0 – 6 Miesięcy
6 – 12 Miesięcy
1 – 3 Lata
3 – 8 Lat
Dzieci starsze, Dorośli

Dane osoby wypełniającej
(Rodzic/Opiekun)

Imię i nazwisko rodzica

Adres rodzica

E-mail do kontaktu

Tel. do kontaktu

Dane pacjenta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Problem zgłaszany przez rodziców

Diagnoza medyczna

Przebieg ciąży

Przebieg porodu

Zauważone problemy anatomiczne

Karmienie po porodzie

Karmienie i jedzenie obecnie

Przybieranie na wadze

Incydenty w karmieniu

Sposób oddychania

Dotychczasowe odbyte terapie

Rodo

Wysyłając wiadomość wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Administratorem danych osobowych jest Mirosława Rządzka NIP:9291437171. Więcej informacji w Polityce prywatności

Dane osoby wypełniającej
(Rodzic/Opiekun)

Imię i nazwisko rodzica

Adres rodzica

E-mail do kontaktu

Tel. do kontaktu

Dane pacjenta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Problem zgłaszany przez rodziców

Diagnoza medyczna

Przebieg ciąży

Przebieg porodu

Zauważone problemy anatomiczne

Karmienie po porodzie

Karmienie i jedzenie obecnie

Przybieranie na wadze

Incydenty w karmieniu

Sposób oddychania

Kontakt wzrokowy

Rozwój mowy

Rodo

Dane osoby wypełniającej
(Rodzica/Opiekuna)

Imię i nazwisko rodzica

Adres rodzica

E-mail do kontaktu

Tel. do kontaktu

Dane pacjenta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Wiek dziecka w chwili badania

Problem zgłaszany przez rodziców

Przebieg ciąży

Przebieg porodu

Rozwój ruchowy

Rozwój prewerbalny

Komunikacja

Poziom korzystania z tzw. wysokich technologii

Ulubione zabawy Państwa dziecka

Rozumienie mowy

Jedzenie

Sposób oddychania

Przebyte diagnozy i terapie logopedyczne/neurologopedyczne

Rodo

Dane osoby wypełniającej
Rodzica/Opiekuna

Imię i nazwisko rodzica

Adres rodzica

E-mail do kontaktu

Tel. do kontaktu

Dane pacjenta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Wiek dziecka w chwili badania

Diagnoza medyczna

Problem zgłaszany przez rodziców

Przebieg ciąży

Przebieg porodu

Rozwój ruchowy

Rozwój prewerbalny

Jedzenie

Jak Państwo określacie poziom artykulacji dziecka?

Sposób oddychania

Przebyte diagnozy i terapie logopedyczne/neurologopedyczne

Rodo

Dane osoby wypełniającej
(Rodzica/Opiekuna)

Imię i nazwisko rodzica

Adres rodzica

E-mail do kontaktu

Tel. do kontaktu

Dane pacjenta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Diagnoza medyczna

Zgłaszany problem

Dotychczasowe usprawnienie

Rodo

Formularz wywiadu

Formularz wywiadu przeznaczony jest wyłącznie dla osób, które mają już umówiony termin wizyty.

+48 607 323 340

mira@zg.home.pl

ul. Słowacka 31/1A, 65-001 Zielona Góra